Slow Medicine

Por el Prof. Dr. José R. Jauregui Médico Geriatra Universitario, UBA, Argentina. Doctor en Medicina, U. De Salamanca, España

 

"Cuando la cura ya no es posible, todavía es posible aliviar,

hay lugar para consolar a través de los cuidados

que se pueden dar en el final de vida".

 

 

Cuando me preguntan qué es la Slow Medicine, mi respuesta es ver a la medicina a través de una filosofía que conlleva nuevas prácticas a partir de algunos pilares.

 
Un principio importante, tal vez el más importante, es el de dar un lugar preponderante al tiempo, para que tengamos una relación personalizada con el paciente.
 
Otros pilares son compartir las decisiones con el paciente y, si es posible, con sus familiares y el uso ponderado de las tecnologías modernas.
 
Para nosotros se requiere de una desaceleración en la toma de decisiones médicas. No es necesario solicitar la realización de tantos exámenes ni ordenar procedimientos terapéuticos que a veces no son los más adecuados, y hasta serían evitables. No se debe acusar a los médicos por estas rutinas sino al sistema de la medicina en general, que impone una aceleración y esto hace que algunos colegas utilicen una forma de terapia defensiva.
 
¿Por qué terapia defensiva? Porque muchos facultativos no tienen tiempo para la atención y conocer la totalidad del cuadro del paciente. Y para cubrirse piden exámenes de forma abusiva, que a veces pueden causar perjuicios o no contribuir en la cura. Por eso las consultas más "dialogadas" con el paciente permiten evitar no sólo los exámenes innecesarios sino también el "sobrediagnóstico" consistente en formular un cuadro con dolencias que en realidad son inexistentes o creadas por el sistema, el paciente o el médico.
 
Para que la "Medicina Lenta" funcione, se requiere de un cambio de mentalidad de los profesionales tanto como de los pacientes, ya que estos también han sido habituados a los criterios del "sobrediagnóstico”. Este paradigma es "un concepto en evolución" el cual no hace más que recuperar antiguas prácticas y saberes de otros campos del conocimiento, incluso no estrictamente científicos.
 
 

“Se vive más, pero no se vive tan bien”

 
El médico cardiólogo Marco Bobbio dirige uno de los centros cardiológicos referenciales en Italia, el hospital Santa Croce e Carie di Cuneo, que se ubica en la región de Piamonte, cerca de la frontera con Francia. Hijo del reconocido filósofo Norberto Bobbio (1909-2004), uno de los íconos del pensamiento liberal e insigne defensor de los derechos individuales, el Dr. Marco Bobbio se destaca entre sus colegas por sus posturas críticas frente a la obsesión del mundo de la medicina –incluyendo, por supuesto, la lucrativa industria farmacéutica– por “preservar la juventud al costo que sea (…) Mi padre decía que la persona culta es aquella que le da valor a la duda. Y es lo que hago cotidianamente ejerciendo la medicina”, asegura el médico italiano, que recientemente participó en un Seminario Internacional Interdisciplinar sobre cuidado, en Porto Alegre (Brasil), donde defendió su tesis sobre El enfermo imaginado, título de su última publicación, que aborda los riesgos de una medicina sin límites.
 
Frente a la tendencia de exagerar medidas que buscan evitar la aparición de enfermedades, asegura que “el médico debería intervenir menos y esperar un poco más a que las cosas sigan su curso natural”.
 

La paradoja de la medicina

 
Bobbio es uno de los pocos científicos que debate abiertamente los tratamientos de la medicina moderna que hacen que las personas vivan más, así como los “beneficios” de la medicina preventiva y predictiva: “se vive más, pero no se vive tan bien”, dice. “Son muy pocas las personas que llegan a una edad avanzada sin problemas. La vida se prolongó pero el malestar asociado al envejecimiento también. Y no hay cura para ese malestar. Es lo que llamo ‘la paradoja de la medicina’. Veo personas con 85 o 90 años que todo el tiempo dicen que están cansadas”. En efecto, aunque reconoce que “los cuidados preventivos pueden llevar a una persona hasta los 90 años con un sistema cardiovascular funcionando muy bien”, también es enfático al decir que “esos cuidados no pueden eliminar por completo todos los problemas que van asociados con la edad avanzada, como la dificultad de locomoción, la pérdida de memoria y el cansancio”.
 
El fondo del asunto reviste también un carácter bioético: “los médicos son muy arrogantes, y tratan de imponer su punto de vista a toda costa. Hoy día los exámenes y tratamientos están determinados por los estudios científicos, sin mayores reflexiones. Si un paciente sufre un infarto en São Paulo, en Nueva York o en la India, es tratado básicamente de la misma manera. Son, evidentemente, buenos abordajes pero que funcionan bien con un paciente promedio. Cuando el enfermo busca ayuda médica, los profesionales deberían comprender que es un individuo único, no un paciente promedio”. Asumir que un enfermo es una persona y no un “dato promedio” tiene sus consecuencias: “eso implica, muchas veces, no seguir las directrices médicas. Hay quienes quieren someterse a tratamientos menos eficaces, pero menos invasivos. También hay personas que no quieren prolongar la vida si no tienen calidad de vida. La decisión tiene que ser primordialmente del paciente, siempre. Y cuando él no tiene condiciones para decidir sobre el final de su vida, cabe a los parientes hacerlo”.
 
Así lo experimentó en los últimos meses de vida de su padre. Relata que aunque había tenido una vida maravillosa, al enviudar se sentía solo y deprimido. “En los últimos meses repetía con frecuencia la expresión latina taedium vitae para decir que estaba cansado de la vida”, recuerda. Tras recaer en una neumonía, “cuando su corazón empezó a latir débilmente, las enfermeras me miraron afligidas y me preguntaron qué tenían que hacer. Les respondí que nada”.
 
En sus juicios, Bobbio reconoce que sigue la lógica de un movimiento médico llamado Slow Medicine (Medicina Lenta), del cual forma parte, que promueve “una medicina lo menos invasiva posible, que respete la voluntad del paciente”. Como cardiólogo nunca se ha hecho un examen del corazón ni toma remedios. “Sé que mis arterias ya no son las de un joven de 20 años y que puedo tener una lesión. Pero en mi opinión no tiene sentido ir al médico si me siento bien para tratar de saber cuándo voy a estar mal. Los exámenes y los procedimientos médicos no me garantizan una supervivencia serena”. No titubea en exponer sus convicciones para conservar una buena salud: “trate de llevar una vida tranquila, no tenga como objetivo llegar a los 70 años con el mismo vigor que tenía a los 50. Disfrute la vida y no se prive de placeres. Hoy, cuando las personas se reúnen a la mesa con sus amigos o familiares, no dicen qué les gusta o no, sino qué pueden o no comer. Eso significa comer mal. Se debe comer un poco de todo, inclusive cuando se está enfermo. Comer con moderación y vivir con serenidad, no existe mejor receta de salud”.
 
Así como Marco Bobbio se enmarca en este movimiento, la llamada Prevención Cuaternaria nos da un contexto que ayuda a los médicos que trabajamos con personas con enfermedades crónicas o incurables. Es menos agresivo y más relacionado a una mirada humanizada, de los deseos de las personas. Plantea qué cuidados o tratamientos quieren los pacientes o cómo lo quieren recibir, una mirada más compartida y una toma de decisiones basada no sólo en evidencias científicas sino también en la cultura, el contexto y las preferencias de las personas. Todo esto lleva a que los profesionales debamos escuchar más y hacer menos, dar tiempo a que los procesos ocurran y a que cada persona pueda pensar, decidir y, sobre todo, opinar acerca de los cuidados a recibir.
 
En la actividad médica, el bien y el mal están ligados y constituyen las dos caras de una moneda. Toda acción médica puede acarrear daños como lo son los efectos adversos de los medicamentos, o las vacunas, o las complicaciones de una intervención quirúrgica. Pero también puede ocurrir daño por los estudios diagnósticos. Los más evidentes son los directos e inherentes a la tecnología aplicada como puede ser la perforación colónica en una colonoscopía. Sin embargo, hay daños menos directos, pero no por ello menos graves. Estos daños más imperceptibles tienen que ver con los estudios falsamente positivos o falsamente negativos, con los hallazgos incidentales, las cascadas diagnósticas  y el fenómeno del sobrediagnóstico. 
 
Las intervenciones médicas debieran desencadenarse cuando los beneficios potenciales superan los daños. 
 

Los médicos debemos tener presente el principio de primero no dañar.

 
La expresión latina primum nil nocere o primum non nocere se traduce en castellano por "lo primero es no hacer daño". Se trata de una máxima aplicada en el campo de la medicina y ciencias de la salud, frecuentemente atribuida al filósofo y médico griego Hipócrates. Este princicpio debe ser observado siempre, pero cobra especial relevancia cuando hablamos de prevención (especialmente cuando se pesquisan enfermedades o factores de riesgo) ya que en prevención el paciente está sano, la actividad sanitaria es iniciada por el Sistema de atención médica y, por lo tanto, el no dañar cobra una dimensión mayor.
 

Prevención Cuaternaria

 
Llamamos prevención cuaternaria al conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica. 
Se evita el daño obviando actividades innecesarias (por ejemplo, suprimiendo dosis redundantes de revacunación antitetánica, no indicando medicamentos de eficacia nula o dudosa). Se reduce el daño limitando el impacto perjudicial de alguna actuación (por ejemplo si se instauran medidas de nefroprotección en pacientes seleccionados ante un estudio con contraste iodado). Se palia el daño reparando la salud deteriorada como consecuencia de una actividad médica (por ejemplo pautando el abandono paulatino de benzodiacepinas en una adicción consecuente al tratamiento del insomnio).
 
Por definición, la prevención cuaternaria involucra igualmente a Atención Primaria (AP) y a la hospitalaria. Pero es en la primera donde más actos se realizan, por lo que el potencial de evitar daños es mayor, principalmente por el «efecto cascada» que conlleva el inicio de cualquier actividad por el médico clínico, geriatra o de familia. (Tomado de K. Kopitowski, PROCAM, Ed. Méd. Panamericana).
 
Aquellos profesionales que llevamos algunos años tratando con personas con dolencias que van más allá del cuerpo, de la biología pura, con contextos a atender y escuchar, con enfermedades crónicas, largas, dolorosas o incurables, entendemos que hacer más no siempre es mejor, que podemos dañar si somos muy intervencionistas y que estar en salud significa bienestar, y que este no siempre es no tener nada objetivable en el cuerpo. A veces es sentirse pleno, con propósito o entendiendo que los años no vienen solos, y eso no es enfermedad, se llama envejecer, y se lo puede hacer plenamente más allá de lo que a nuestro cuerpo le suceda.
 
 
José R. Jauregui es Médico Geriatra, UBA, Doctor en Medicina, Universidad de Salamanca. Presidente electo de la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) 2021-2025.  Director de la Especialización en Geriatría, UBA. Miembro del  Servicio de Clínica Médica, sección Geriatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de la Unidad de Investigación en Biología del Envejecimiento, Hospital Italiano de San Justo.